Kisah di balik peninjauan maternitas terbesar di NHS

Unit bersalin di dua rumah sakit NHS utama di Nottingham termasuk yang paling bermasalah dan kontroversial di Inggris.

Ratusan bayi meninggal atau terluka saat berada dalam perawatan Nottingham University Hospitals (NUH) NHS Trust, yang mengelola departemen di City Hospital dan Queen's Medical Centre.

Unit-unit yang dinilai tidak memadai saat ini menjadi fokus penyelidikan terbesar dalam sejarah NHS.

NHS sudah terbayar lebih dari £100 juta atas kegagalan di pusat-pusat tersebut antara tahun 2006 dan 2023.

Salah satu keluarga pertama yang membunyikan alarm adalah Jack dan Sarah Hawkins, yang putrinya Harriet meninggal dalam kandungan di Rumah Sakit Kota pada bulan April 2016.

Dr. dan Ny. Hawkins, yang keduanya bekerja untuk yayasan tersebut, tidak menerima tinjauan rumah sakit yang tidak menemukan “kesalahan yang jelas” dan menyatakan anak mereka meninggal karena infeksi.

Pasangan itu mendorong dilakukannya peninjauan eksternal, yang dimulai empat bulan kemudian.

Diterbitkan pada bulan Januari 2018, itu menemukan 13 kegagalan dan menyimpulkan kematian itu “hampir pasti dapat dicegah”.

Pada tahun yang sama, bidan di yayasan tersebut menyusun surat yang nantinya akan menjadi bagian dari penyelidikan atas kematian bayi lainnya, Wynter Andrews.

Dia meninggal 23 menit setelah dilahirkan melalui operasi caesar pada September 2019.

Pada pemeriksaan tahun berikutnya, asisten pemeriksa mayat Laurinda Bower mengatakan Orangtua Wynter, Sarah dan Gary, mengatakan bahwa kematiannya merupakan “kasus kelalaian yang jelas dan nyata”.

Ibu Bower mengutip surat tahun 2018, dari bidan di unit tersebut kepada pimpinan NUH, yang menguraikan kekhawatiran mengenai tingkat kepegawaian sebagai “penyebab bencana potensial”.

Pada bulan Desember 2020, dua bulan setelah pemeriksaan Wynter, layanan bersalin dari lembaga tersebut dinilai tidak memadai oleh pengawas perawatan kesehatan, Komisi Kualitas Perawatan (CQC).

Laporan tersebut menemukan beberapa staf belum menyelesaikan pelatihan dalam keterampilan utama dan “tidak selalu memahami cara menjaga keselamatan wanita dan bayi”.

Inspektur menambahkan ada “bukti terbatas mengenai manajer yang memantau efektivitas perawatan dan pengobatan serta mendorong perbaikan”.

Hal ini mendorong keluarga Andrews dan Hawkins untuk menyerukan penyelidikan publik.

Panggilan meningkat pada bulan Juli 2021, ketika Channel 4 News dan Independent dilaporkan bahwa 46 bayi mengalami kerusakan otak dan 19 lahir mati di lembaga tersebut antara tahun 2010 dan 2020.

Rencana peninjauan, yang dipimpin oleh kelompok komisioning klinis lokal (CCG) dan NHS Inggris, diumumkan bulan itu dan dengan tujuan pelaporan kembali pada bulan November 2022.

Pada bulan Maret 2022, lembaga ini telah menghubungi hampir 400 keluarga, namun lembaga ini telah dikritik oleh para pegiat karena apa yang mereka lihat sebagai kurangnya independensi, pengalaman, dan “bergerak mengikuti arus”. viskositas molase“.

Pada titik inilah keluarga meminta Donna Ockenden untuk mengambil alih peninjauan yang sepenuhnya independen.

Ibu Ockenden baru saja menyelesaikan penyelidikan atas skandal persalinan terbesar di Inggris, di Shrewsbury dan Telford NHS Trust.

Pengangkatannya dikonfirmasi pada bulan Juli 2022, dengan peninjauan terhadap perawatan yang diberikan oleh lembaga tersebut diluncurkan pada bulan September tahun yang sama.

Pada bulan Juli 2023, peninjauan telah dilakukan menjadi yang terbesar di Inggrisdengan kasus 1.700 keluarga yang akan diperiksa.

Pada bulan September tahun itu, Kepolisian Nottinghamshire meluncurkan penyelidikannya sendiri ke dalam kegagalan.

Beberapa hari kemudian, CQC diumumkan bahwa unit bersalin telah ditingkatkan dari tidak memadai menjadi membutuhkan perbaikan.

Bulan berikutnya, beberapa keluarga bergabung dalam seruan untuk penyelidikan maternitas nasional.

Saat itu, Dr Hawkins berkata: “Kami telah melakukan penyelidikan berulang kali dan masalah yang sama terus muncul.

“Ada masalah mendasar dengan layanan persalinan di negara ini.

“Kita perlu memahaminya. Saat ini, rasanya seperti Anda dapat menyebabkan kerusakan yang mengerikan pada keluarga seseorang dan itu tidak terlalu berarti, tidak penting.”

Kompensasi dan biaya hukum sebesar £101 juta yang dibayarkan akibat kegagalan persalinan terungkap pada bulan Februari.

Pembayaran tersebut terkait dengan 134 kasus, dengan satu keluarga, yang putranya menderita cerebral palsy, berjuang selama 10 tahun untuk mendapatkan paket pembayaran awal sebesar £6 juta dan pembayaran tahunan setelahnya.

NHS telah membayar 22 kasus cerebral palsy di NUH, yang jumlahnya mencapai £53,1 juta dalam biaya hukum dan ganti rugi dalam 17 tahun terakhir.

Kelahiran mati merupakan angka tertinggi kedua sebesar £4,6 juta, diikuti oleh klaim yang berhasil atas kerusakan usus (£3,4 juta), kerusakan kandung kemih (£2,2 juta) dan kematian (£1,9 juta).

Dr dan Ms Hawkins menerima £2,8 juta – penyelesaian kompensasi terbesar dalam klaim kelalaian klinis lahir mati dalam sejarah NHS, lima tahun setelah kematian Harriet.

NUH juga diberikan denda sebesar £800.000 – yang terbesar yang diberikan kepada lembaga NHS atas perawatan bersalin – oleh hakim pada bulan Januari 2023 setelah mengakui kegagalan atas kematian Wynter Andrews.

Pada bulan Mei tahun ini, Ruang lingkup peninjauan diperluas dari memeriksa bayi lahir mati, kematian neonatal, bayi dan ibu yang terluka serta kematian ibu, hingga perawatan antenatal – semua kontak ibu dengan layanan bersalin hingga anak mereka lahir.

Tim peninjau kini sedang menyelidiki kasus sekitar 2.000 keluarga dan laporan akhir diperkirakan baru akan keluar pada September 2025.

Berbicara setelah menghadiri kelompok parlemen lintas partai mengenai trauma kelahiran pada bulan Mei, Ibu Ockenden berkata: “Saya mendengarkan beberapa kisah dari seluruh negeri dan kisah-kisah itu sangat mengerikan.

“Sejujurnya, kami tidak bisa terus-menerus menerima laporan demi laporan dengan kata-kata manis yang mengatakan bahwa keadaan akan membaik, kami harus melakukan yang lebih baik.”

Para pimpinan di lembaga tersebut telah berulang kali meminta maaf atas kegagalan, dengan kepala eksekutif Anthony May mengatakan lembaga tersebut berkomitmen untuk “keterlibatan penuh dan transparan” serta peningkatan “tingkat kepegawaian, pelatihan, dan kepatuhan terhadap pedoman” di dalam departemen.

Namun, kekhawatiran tetap ada.

Ibu Ockenden mengatakan kepada BBC awal bulan ini bahwa perbaikan telah “terhenti”, dan menyatakan bahwa lembaga tersebut perlu “kembali ke jalurnya” setelah adanya inspeksi mendadak oleh CQC pada bulan Juni.

Sebagai tanggapan, Tn. May mengatakan bahwa pihaknya akan “menanggapi masalah-masalah yang diidentifikasi oleh Donna dan CQC”.

“Saya yakin bahwa layanan bersalin kami memiliki staf yang memadai dan kami memiliki sistem pemantauan yang efektif,” katanya. “Pada saat yang sama, saya berkomitmen untuk memastikan kami memiliki sumber daya yang cukup untuk mempertahankan perawatan yang aman dan efektif.”

Ikuti BBC Nottingham di Indonesiapada Xatau pada InstagramKirimkan ide cerita Anda ke eastmidsnews@bbc.co.uk atau melalui Ada apa di 0808 100 2210.